Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Pada Bayi

Pertanyaan :

Efek atau dampak upright dan REI (Reflex Eosophagus Intestinal) pada gumoh terhadap frekuensi kejadian.

Anatomi Fisiologi Oesophagus dan Gaster

A.     Anatomi Fisiologi Oesophagus

Oesophagus merupakan salah satu organ pencernaan (Gastro Intestinal Tract) yang membentang dari pharyngoesophageal junction sampai orificium cardiaca gaster, sepanjang kurang lebih 25 cm dan berdiameter 2 cm. Oesophagus merupakan saluran yang menghubungkan antara pharynx (Laringopharynx/Hipopharynx) dengan gaster (stomaxh/ pylorus/ ventriculus). Oesophagus terletak setinggi Vertebrae Cervical VI sampai discus intervertebralis antara Vertebrae Thoracalis X dan Vertebrae Thoracalis XI. Oesophagus terbagi atas 3 pars, yaitu oesophagus pars cervical, oesophagus pars thoracica dan oesophagus pars abdominalis.

Stimulus yang dihasilkan oleh makanan yang masuk ke eosophagus berupa rangsangan mekanik. Menelan menghasilkan rangsangan mekanis terhadap faring dan masuknya bolus ke eosophagus memberikan efek distensi terhadap eosophagus. Kemudian juga terjadi reflex berupa relaksasi dari proximal esofagus dan pada bagian distal terjadi kontraksi refleks disebut peristaltic yang berfungsi untuk mendorong makanan masuk ke lambung. Stimulasi dari eosophagus bagian proksimal mengakibatkan lower eosophagus sfingter relaksasi dan membuka, sehingga makanan masuk ke lambung.

B.    Anatomi Fisiologi Gaster

Gaster merupakan organ pencernaan yang mampu menampung makanan sebanyak 1-2 liter dan terletak di kuadran kiri bawah abdomen. Gaster merupakan kelanjutan dari eosophagus superior dan berhubungan dengan usus kecil bagian duodenum. Gaster terdiri dari 4 bagian besar, yaitu : cardiac (berdekatan dengan sfingter gastroeosophagus), fundus (kontak langsung dengan diafragma), corpus (area yang paling besar), dan pilorus (bagian lambung yang berbentuk seperti tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfingter pilorus).

Lambung mempunyai 2 mekanisme untuk mencerna makanan yaitu fungsi mekanik dengan cara distensi dan kontraksi dari otot polos lambung dan kimiawi dengan cara mengeluarkan asam lambung untuk mencerna protein di lumen. Perlu diketahui bahwa asam lambung yang dikeluarkan mempunyai pH yang sangat rendah sehingga bakteri yang tidak tahan asam akan mati sesaat setelah masuk ke lambung. Mukosa lambung menjaga dirinya dari efek buruk dari asam lambung dengan adanya prostaglandin. Hasil makanan di lambung secara mekanin dan kimiawi akan menjadikan makanan menjadi bubur disebut chime.

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

GastroEsophageal Reflux Disease (GERD) atau refluks asam (acid reflux) adalah kondisi dimana isi cairan dari lambung dimuntahkan/dialirkan kembali (refluxes) kedalam esofagus. Cairan dapat meradang dan merusak lapisan eosophagus dan menyebabkan esophagitis. Cairan yang dimuntahkan biasanya mengandung asam dan pepsin yang dihasilkan oleh lambung. Cairan yang dialirkan kembali juga mungkin mengandung empedu yang telah membalik kedalam lambung dari duodenum. Pepsin dan empedu juga mungkin melukai eosophagus, namun peran mereka dalam menghasilkan peradangan dan kerusakan eosophagus adalah tidak sejelas peran dari asam.

Sebagian besar kasus gastroesophageal reflux pada bayi dan anak masih dalam standar kecil ringan dan respon baik dengan  pengobatan non-pharmacologic konservatif. Sekitar 80%  pada usia 18 bulan dan 55% berkurang pada usia 10 bulan. Beberapa pasien memerlukan sebuah “follow up” untuk mengurangi asam-obat dan hanya beberapa pasien memerlukan operasi. Karena gejala gastroesophageal reflux setelah usia 18 bulan mungkin merupakan kondisi kronis, resiko jangka panjang akan meningkat. Untuk pasien yang gastroesophageal reflux yang kronis, terapi jangka panjang dengan agen antisecretory sering dilakukan. 

Gumoh Pada Bayi

Bayi gumoh, apakah masalah? Gumoh kadang-kadang disebut efek fisiologis lambung atau refluks, biasanya sering terjadi pada bayi dan tapi tidak selalu normal. Kebanyakan  bayi baru lahir kadang-kadang gumoh, karena sistem pencernaan mereka belum matang, sehingga memudahkan isi lambung mengalir kembali ke dalam esofagus.

Bayi sering gumoh ketika mereka mendapatkan terlalu banyak ASI yang dilakukan secara berkesinambungan. Ini mungkin terjadi ketika bayi menghisap dengan cepat atau agresif, atau ketika produksi ASI terlalu banyak pada ibu. Jika bayi sangat distractible/ menarik papilla mamae untuk melihat-lihat atau bayi rewel ketika diberi ASI, ia mungkin akan menelan saliva dan gumoh akan lebih sering terjadi. Pada beberapa bayi, gumoh lebih sering terjadi ketika mereka tumbuh gigi, mulai merangkak, atau memulai mendapatkan makanan tambahan.

Ada beberapa statistik membuktikan untuk semua bayi, bukan hanya bayi yang menyusui, yaitu :

1.  Gumoh biasanya terjadi setelah bayi makan, tapi mungkin juga
terjadi 1-2 jam setelah menyusui.

2.  Setengah dari semua bayi yang berumur 0-3 bulan, gumoh terjadi sekali per hari.

3.  Gumoh puncak terjadi nya saat bayi berumur  2-4 bulan.

4.  Banyak bayi mengalami gumoh saat berumur 7-8 bulan.

5.  Kebanyakan bayi berhenti gumoh ketika berusia 12 bulan.

Beberapa penyebab gumoh yang berlebihan, sebagai berikut:

1.  Kelebihan asupan ASI pada bayi (milk ejection reflex)
dapat menyebabkan gejala refluks dan biasanya dapat diatasi
dengan langkah-langkah sederhana.

2.  Sensitive  terhadap makanan dapat menyebabkan gumoh berlebihan. Yang paling sering adalah produk susu sapi.

3.  Bayi dengan penyakit Gastroesophageal Reflux (GERD) biasanya akan gumoh lebih sering dan banyak.

4.  Meskipun jarang terlihat pada bayi yang disusui, proyektil muntah pada bayi baru lahir dapat menjadi tanda dari stenosis pilorus, masalah gaster yang membutuhkan pembedahan. Hal ini terjadi 4 kali lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan, dan gejala biasanya muncul antara  usia 3 dan 5 minggu. Bayi yang baru lahir hasil muntahnya setidaknya sekali sehari harus diperiksa oleh dokter.

Umur bayi lebih tua sering terjadi gumoh, apakah masalah? Beberapa bayi yang lebih tua akan mulai gumoh lebih banyak  setelah jangka waktu tertentu dengan sedikit atau tanpa gumoh. Ini tidak biasa terdengar terjadi sekitar usian 6 bulan. Jika gumoh tersebut sangat sering terutama jika bayi tampak terligat tidak baik kemungkinan penyakit GI.

Jika bayi tampak tidak sakit, maka ada beberapa kemungkinan penyebabnya, yaitu:

1.     Bayi Anda mengembangkan kepekaan terhadap ASI yang diberikan. Setiap makanan yang dimakan bayi lebih mungkin menyebabkan gumoh dibandingkan ASI yang ibu berikan.

2.   Bisa jadi bayi anda tiba-tiba rewel dari biasanya, dan/atau menangis lebih sering akhir-akhir ini? Hal itu terjadi, ketika ia menelan lebih banyak udara daripada biasanya, yang dapat menyebabkan gumoh.

3.     Gumoh  dapat disebabkan oleh gigi. Ketika tumbuh gigi, bayi cenderung mengeluarkan sekresi saliva lebih banyak dan sering menelan banyak air liur. Hal ini dapat menyebabkan reflex gumoh meningkat.

4.     Alergi dingin dapat mengakibatkan bayi menelan saliva dan mengeluarkan lebih banyak saliva.

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Pada Bayi

Sebagian kecil bayi mengalami ketidaknyamanan dan komplikasi lainnya akibat refluks ini yang disebut Penyakit Gastroesophageal Reflux. Bayi yang mengalami enyakit ini disebut sebagai “Scrawny Screamers” atau Happy Spitters. Ada kecenderungan sebuah keluarga dapat memiliki riwayat refluks. GERD sangat umum pada bayi prematur dan pada bayi dengan masalah kesehatan lainnya. GERD biasanya membaik pada usia 12-24 bulan.

Berikut ini adalah gejala GERD  pada berbagai tingkat dan perlu keterlibatan dokter untuk mendiagnosa :

1.     Frekuensi gumoh atau muntah sering, ketidaknyamanan saat gumoh. Beberapa bayi dengan GERD tetapi tidak gumo, akan terjadi silent reflux ketika isi perut hanya naik hingga ke eosophagus dan kemudian kembali tertelan, serta menyebabkan rasa sakit tapi muntah.

2.     Tersedak, sering bersendawa atau hiccoughing, dan susah bernapas.

3.     Bayi mungkin rewel dan kurang tidur karena tidak nyaman dengan kondisinya.

Tanda-tanda refluks berat :

1.     Sangat rewel ketika diberi ASI.

2.   Kenaikan berat badan yang buruk, penurunan berat badan, atau gagalnya pertumbuhan. Kesulitan makan. Penolakan pemberikan ASI/makanan.

3.    Kesulitan menelan, sakit tenggorokan, suara serak, infeksi hidung dan infeksi telinga kronis.

4.     Muntah darah bercampur cairan hijau/kuning..

5.   Masalah pernapasan: bronkitis, mengi, batuk kronis, pneumonia, asma, aspirasi, apnea, sianosis.

GERD dapat menyebabkan bayi undereat (jika mereka merasa sakit setelah makan atau sakit untuk menelan) atau makan berlebihan (karena mengisap ASI terlalu banyak, karena ASI adalah antasid).

Informasi terkini tentang refluks menunjukkan bahwa pengujian atau pengobatan untuk refluks pada bayi yang lebih muda dari 12 bulan harus dipertimbangkan, hanya jika gumoh disertai dengan kenaikan berat badan yang buruk atau penurunan berat badan, kadang tersedak, penyakit paru-paru atau komplikasi lainnya. Per Donna Secker, MS, RD dalam artikel Gastroesophageal Reflux Disease mengatakan, "Bayi dengan refluks signifikan yang tampaknya akan tumbuh dengan baik dan tidak memiliki masalah kesehatan lainnya yang signifikan akan paling mendapatkan sedikitt terapi ataupun tidak ada."

Tips Menyusui :

1.  Frekuensi pemberian ASI akan lebih mudah jika bayi mendapatkan isyarat merasa lapar karena akan lebih mudah dicerna.

2.  Cobalah posisi bayi semi-upright atau duduk ketika menyusui, atau berbaring dengan posisi bayi berada diatas perut ibunya.

3.  Jika rewel, dapat dengan mencoba kontak kulit ke kulit,
menyusui dengan cara bergoyang kecil atau berjalan, atau ketika
bayi mengantuk.

4.  Pastikan  aliran udara untuk bayi dalam keadaan baik.

5.  Biarkan bayi untuk benar-benar menyelesaikan satu payudara (dengan menunggu sampai bayi melepas atau pergi ke tidur) sebelum Anda menawarkan payudara satunya. Jangan menyusui aktif hanya pada salah satu sisi. Berganti sisi juga cepat atau terlalu sering dapat menyebabkan gumoh berlebihan. Untuk bayi yang sering menyusui, coba beralih salah satu sisi setiap beberapa jam, bukan pada setiap memberi ASI.

6.  Dianjurkan bayi menyusui secara non-nutritive/comfort, karena
menyusui secara  non-nutritif mengurangi iritasi gaster dan mempercepat
pengosongan gaster.

Apa yang harus dilakukan untuk meminimalkan gumoh/reflux?

1.  Menyusui! Refluks kurang umum pada bayi menyusui ASI. Selain itu, bayi yang disusui dengan refluks telah terbukti memiliki episode refluks yang lebih pendek dan lebih sedikit serta refluks parah kurang di malam hari daripada bayi yang diberikan susu formula bayi [Heacock 1992]. Menyusui juga baik untuk bayi yang mengalami refluks karena ASI meninggalkan perut lebih cepat [Ewer 1994] (jadi ada sedikit waktu untuk itu kembali ke eosophagus) dan mengurangi iritasi ketika kembali ke gaster.

2.  Semakin santai bayi Anda, semakin sedikit terjadinya refluks.

3.  Hilangkan paparan asap termasuk asap rokok, karena faktor yang signifikan untuk refluks.

4.  Mengurangi atau menghilangkan kafein. Kafein yang berlebihan dalam diet ibu
dapat berkontribusi untuk refluks.

5.  Alergi harus dicurigai pada semua kasus refluks bayi. Menurut  sebuah artikel di Pediatrics [Salvatore 2002], sampai setengah dari semua kasus GERD pada bayi di bawah satu tahun terkait dengan alergi protein susu sapi.

6.  Posisi:

a.     Refluks terburuk ketika bayi terletak datar di punggungnya.

b.     Banyak orang tua menemukan bahwa membawa bayi dalam gendongan atau menggendong bayi dapat membantu.

c.      Hindari mengompresi perut bayi, ini dapat meningkatkan refluks dan ketidaknyamanan. Pakaian bayi adalah pakaian yang longgar dengan ikat pinggang popok longgar. Hindari posisi miring misalnya, memutar bayi di salah satu sisinya daripada mengangkat kaki ke arah perut untuk perubahan popok.

d.     Penelitian terbaru membuktikan berbagai posisi untuk menentukan mana yang terbaik untuk bayi dengan refluks. Mengangkat kepala bayi tidak membuat perbedaan yang signifikan dalam Studi [Carroll 2002 Secker 2002, Craig 2004], meskipun banyak ibu telah menemukan bahwa bayi lebih nyaman ketika dalam posisi tegak/upright. Posisi terbukti secara signifikan mengurangi reflux termasuk berbaring di sisi kiri.

e.     Meskipun penelitian baru-baru ini tidak mendukung rekomendasi untuk menjaga bayi dalam posisi semi-tegak/semi upright position (30° elevasi), ini tetap menjadi rekomendasi umum. Posisi pada 60° elevasi ketika menyusui bayi dalam posisi duduk atau ayunan dapat meningkatkan refluks dibandingkan dengan posisi prone (Carroll 2002 Secker 2002).

Apakah boleh memberi makanan padat? Sereal bayi ditambahkan untuk mengentalkan ASI atau susu formula, telah digunakan sebagai pengobatan untuk GER selama bertahun-tahun, namun penggunaannya masih kontroversial.

Apakah itu bekerja? Makanan padat dapat mengurangi gumoh, namun studi tidak menunjukkan penurunan dalam skor indeks refluks (yaitu, "refluks diam" masih ada). Per Donna Secker, MS, RD mengatakan, "Perhatikan bahwa sereal beras tidak efektif mengentalkan ASI karena sudah alami terdapat dalam ASI.

Apakah sehat untuk bayi? Ada sejumlah alasan untuk menghindari memperkenalkan sereal dan makanan padatan lain. Ada bukti bahwa pengenalan nasi atau gluten yang mengandung sereal sebelum 3 bulan meningkat usia risiko bayi untuk diabetes tipe I. Selain itu, bayi dengan GERD lebih cenderung membutuhkan semua pertahanan mereka terhadap alergi, infeksi saluran pernafasan dan infeksi telinga tetapi studi menunjukkan bahwa pengenalan awal makanan padatan meningkatkan resiko bayi untuk semua kondisi ini.

Bagimana hubungan menyusui? Pengenalan dini makanan padatan adalah terkait dengan penyapihan dini. Bayi dengan refluks sudah beresiko lebih besar untuk perilaku rewel, mogok menyusui atau prematur menyapih jika bayi refluks tidak nyaman dengan menyusui.

Masalah keamanan? Jangan pernah menambahkan sereal ke botol tanpa pengawasan medis jika bayi Anda memiliki daya lemah dalam menghisap ASI atau ketidakmampuan dalam menghisap ASI.